Inscription à l'atelier 1) Prénom et nom * 2) Date de naissance 3) Nom de l'atelier * 4) Date(s) prévue(s) pour l'atelier 5) Adresse * 6) Ville * 7) Province* —Please choose an option—AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon 8) Code Postal* 9) Courriel* 10) Téléphone* 11) Type de téléphone —Please choose an option—CellulaireDomicileTravail 12) 2e Téléphone 13) Type de téléphone (2e téléphone) —Please choose an option—CellulaireDomicileTravail 14) Information complémentaire Si vous avez des besoins spéciaux, ou pour nous indiquer les noms et les dates de naissance des adultes et/ou des enfants qui participent, merci de l'indiquer ici. Paiement par tiers 1A) Nom de l'organisation effectuant le paiement* IVACCNESSTPAECJMAutre 2B) Si vous avez choisi "Autre", veuillez inscrire le nom de l'organisation ici. 3) Numéro de dossier 4) Date de l'incident 5) AgentE 6) Tél. agentE 7) Début thérapie 8) Thérapeute 9) Tél. thérapeute 10) Adresse courriel thérapeute
